Mirena 20 micrograme/ 24 ore sistem cu cedare intrauterina si Jaydess 13,5 mg sistem cu cedare intrauterina: Riscul de perforatie uterina asociat cu utilizarea contraceptivelor intrauterine

Data: 09/02/2016

Stimate Profesionist din domeniul sănătăţii,

În acord cu Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, Compania farmaceutică Bayer, prin reprezentanța sa din România, SC Bayer SRL, doreşte să vă prezinte informaţii actualizate pe baza raportului final al studiului EURAS-IUD (Studiul european de supraveghere activă a dispozitivelor intrauterine), un amplu studiu observaţional comparativ prospectiv tip cohortă, cu privire la riscul de perforaţie uterină asociat cu utilizarea contraceptivelor intrauterine, inclusiv a dispozitivelor intrauterine (DIU) din cupru şi a sistemelor cu cedare intrauterină cu levonorgestrel (SIU-LNG).


Rezumat
- „Studiul European de supraveghere activă a dispozitivelor intrauterine” EURAS-IUD a arătat:

• Rata de perforaţie uterină observată la contraceptivele intrauterine a fost scăzută, 1 la 1000 proceduri de inserare.
• Cei mai importanți factori de risc asociați cu perforația uterină au fost identificați ca fiind inserarea în timpul alăptării şi inserarea până la 36 de săptămâni de la naştere, independent de tipul de contraceptiv intrauterin inserat.
• Contraceptivele intrauterine prezintă o eficacitate ridicată. Studiul reafirmă profilul pozitiv al raportului beneficiu-risc.

- Înainte de inserare, informați-vă pacientele asupra faptului că perforația uterină este prezentă la aproximativ 1 din 1000 de proceduri de inserare, simptomele asociate fiind:

• durere pelvină intensă după inserție (mai intensă decât durerile menstruale)
• imposibilitatea de a simți firele ghid în vagin
• durere sau hemoragie care continuă mai mult de câteva săptămâni
• schimbări bruște în caracterul ciclului menstrual
• durere în timpul actului sexual

- Explicați-le pacientelor dumneavoastră cum să verifice poziția firelor ghid și recomandați-le să se prezinte la consult dacă nu le pot simți la palpare (mai ales dacă prezintă și durere intensă)
- S-au înregistrat cazuri de perforare parțială chiar în situația în care puteau fi observate firele ghid. Țineţi cont de acest aspect în situația în care există durere intensă ca urmare a procedurii de inserare și efectuați o ecografie de control.

Informaţii suplimentare referitoare la problema de siguranţă şi recomandările respective
Metodele contraceptive intrauterine cuprind dispozitivele intrauterine din cupru (DIU) şi sistemele cu cedare intrauterină cu levonorgestrel (SIU-LNG). Contracepția intrauterină este o metodă contraceptivă de lungă durată. Unele dintre SIU-LNG sunt autorizate și pentru alte afecțiuni ginecologice cum ar fi:
- menoragie
- protecția față de hiperplazia endometrială în timpul terapiei de substituție cu estrogeni.
Perforaţia uterină este o complicaţie asociată cu multe proceduri ginecologice de diagnostic, terapeutice sau alte proceduri, inclusiv introducerea de contraceptive intrauterine. Perforația corpului sau a colului uterin de către un contraceptiv intrauterin poate să apară cel mai frecvent în timpul inserării, deşi acest lucru nu poate fi observat uneori decât mai târziu şi poate reduce eficienţa contraceptivului intrauterin. În acest caz, trebuie extras dispozitivul și poate fi necesară intervenția chirurgicală.

Rezumatul studiului EURAS-IUD:
EURAS-IUD este un amplu studiu observaţional, comparativ prospectiv, tip cohortă, realizat pe utilizatoarele de contraceptive intrauterine, inclusiv Mirena şi DIU din cupru, având drept criteriu final de evaluare principală perforaţia uterină.
Studiul EURAS-IUD s-a desfăşurat în 6 ţări europene şi a inclus 61.448de utilizatoare de contraceptive intrauterine (43.078 utilizatoare de SIU-LNG şi 18.370 utilizatoare de alte tipuri de DIU din cupru). Incidenţa perforaţiei a fost de 1,3 (95% IÎ[ IÎ – interval de încredere; n- număr]: 1,1 – 1,6) la 1000 de inserări în întreg studiul tip cohortă, fără diferenţe relevante între studiul tip cohortă cu Mirena [1,4 (95% IÎ: 1,1 – 1,8) la 1000 inserări] şi studiul tip cohortă cu DIU din cupru [1,1 (95% IÎ: 0,7 – 1,6) la 1000 inserări].
Studiul a arătat că atât inserarea în timpul alăptării, cât şi inserarea până la 36 de săptămâni de la naştere au fost asociate cu o creştere a riscului de perforaţie (vezi Tabel 1). Aceşti factori de risc au fost independenţi de tipul de contraceptiv intrauterin inserat.

Tabel 1: EURAS-IUD: Incidenţa perforaţiei la 1000 inserări pentru întreg studiul tip cohortă, diferențiat în funcţie de alăptare şi de intervalul dintre naştere şi inserare (femei multipare)

	Alăptare la momentul inserării	Fără alăptare la momentul inserării
Inserare ≤ 36 săptămâni după naştere	5,6 (95% IÎ 3,9-7,9; n=6047 inserări)	1,7 (95% IÎ 0,8-3,1; n=5927 inserări)
Inserare > 36 săptămâni după naştere	1,6 (95% IÎ 0,0-9,1; n=608 inserări)	0,7 (95% IÎ 0,5-1,1; n=41.910 inserări)

---

^* IÎ – interval de încredere; n- număr

Nu au fost asociate cu perforaţiile intrauterine în studiu sechele grave, cum ar fi lezarea vezicii urinare sau a intestinelor, septicemie sau peritonită. Majoritatea cazurilor de perforaţie, atât în grupul cu Mirena cât şi în grupul cu DIU din cupru, s-au manifestat clinic cu durere sau sângerări. În ambele grupuri, mai mult de 50% din perforaţii au fost diagnosticate în primele două luni de la inserarea contraceptivului intrauterin.

Recomandări:
Consilierea pacientelor cu privire la opţiunile contraceptive disponibile trebuie să includă informaţii referitoare la eficienţa contraceptivă, precum şi la riscurile asociate cu opţiunile contraceptive disponibile conform Informațiilor despre medicament. Pentru contraceptivele intrauterine, aceasta include și consiliere privind riscul de perforație uterină, precum și semnele şi simptomele acesteia.
Perforarea sau penetrarea corpului sau a colului uterin de către un contraceptiv intrauterin poate să apară cel mai frecvent în timpul inserării, deşi acest lucru nu poate fi observat uneori decât mai târziu şi poate reduce eficienţa contraceptivului intrauterin. Un astfel de sistem trebuie extras; intervenţia chirurgicală poate fi necesară. În cazul unui inserări dificile (de exemplu, cu durere excepţională sau sângerare în timpul sau ulterioară inserării), trebuie efectuat imediat un examen clinic și ecografic pentru a exclude perforaţia. Numai examenul clinic singur (inclusiv verificarea firelor ghid) poate să nu fie suficient pentru a exclude perforaţia parţială. Utilizatoarele de contraceptive intrauterine trebuie reexaminate la 4-12 săptămâni după inserare şi ulterior o dată pe an sau mai frecvent, dacă există indicaţii clinice.
Pacientei trebuie să i se recomande să se adreseze prompt medicului ginecolog dacă prezintă semne de perforaţie (detaliate în rezumatul de la începutul acestui document). În plus, în cadrul controalelor ginecologice de rutină, pacienta trebuie să anunțe medicul că utilizează metode contraceptive intrauterine, în cazul în care medicul nu este același cu cel care a efectuat procedura de inserare.

Informaţii suplimentare
În informaţiile despre medicament ale contraceptivelor intrauterine pentru care compania Bayer este Deținător al autorizației de punere pe piață, alăptarea şi naşterea recentă sunt menţionate ca posibili factori de risc pentru perforaţia uterină. Rezumatul caracteristicilor produsului (RCP) şi Prospectul au fost actualizate cu noile informaţii din studiul EURAS-IUD.
Raportul final al studiului EURAS-IUD este publicat în următoarele articole:
1) Klaas Heinemann, Suzanne Reed, Sabine Moehner, Thai Do Minh. Comparative contraceptive effectiveness of levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices: the European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Contraception, 91 (4) (2015): 280–283.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010782415000128
2) Klaas Heinemann, Suzanne Reed, Sabine Moehner, Thai Do Minh. Risk of Uterine Perforation with Levonorgestrel-Releasing and Copper Intrauterine Devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception, 91 (4) (2015): 274–279.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010782415000086

Apel la raportarea de reacţii adverse
Este important să raportaţi apariţia oricăror reacţii adverse, asociate cu administrarea medicamentelor Mirena 20 micrograme/24 ore sistem cu cedare intrauterină, respectiv Jaydess 13,5 mg sistem cu cedare intrauterină, către Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, în conformitate cu sistemul naţional de raportare spontană, prin intermediul “Fişei de raportare spontană a reacţiilor adverse la medicamente” disponibilă pe pagina web a Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale (www.anm.ro), la secţiunea Medicamente de uz uman/Raportează o reacţie adversă, trimisă către:

Centrul Naţional de Farmacovigilenţă
Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale
Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1
011478 – Bucureşti
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro

Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta şi către reprezentanţa din România a Deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la următoarele date de contact:
SC Bayer SRL
Sos. Pipera, nr. 42, Sector 2,
020112 Bucureşti, România
Tel: + 40 21 528 59 09
Mob: + 40 723 505 648
Fax: + 40 21 528 59 38
E-mail: pharmacovigilance_romania@bayer.com

Coordonatele de contact ale reprezentanţei locale a deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă
Pentru întrebări şi informaţii suplimentare referitoare la utilizarea medicamentelor Mirena și Jaydess în condiții de siguranță și eficacitate, vă rugăm să contactați compania Bayer, la următoarele date de contact:
Departamentul Medical al Bayer Romania SRL
Sos. Pipera, nr. 42, Sector 2,
020112 Bucureşti, România
Telefoane: + 40 21 528 59 23/021 528 59 85/021 528 59 14
Fax: + 40 21 528 59 98
E-mail: medical-info-ro@bayer.com

Cu deosebită consideraţie,

Dr. Bogdan Pantelimon
Director Medical
Bayer România

Anexa - Textul revizuit al secţiunilor relevante din Informaţiile despre medicament (fără a constitui versiunea integrală a acestuia).

Textul revizuit al secţiunilor relevante din Informaţiile despre medicament:

Mirena 20 micrograme/24 ore sistem cu cedare intrauterină

RCP
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
[…]

- Examinarea/consult medical

Înainte de inserţie, pacienta trebuie informată asupra eficacităţii, riscurilor, inclusiv asupra semnelor şi simptomelor acestor riscuri aşa cum sunt descrise în Prospectul din interiorul ambalajului, şi asupra reacţiilor adverse ale Mirena.

- Perforaţia

Perforarea sau penetrarea corpului sau colului uterin de către un contraceptiv intrauterin poate să apară cel mai frecvent în timpul inserării, deşi acest lucru nu poate fi observat uneori decât mai târziu şi poate reduce eficienţa Mirena. Un astfel de sistem trebuie extras; intervenţia chirurgicală poate fi necesară.

Într-un studiu observaţional amplu comparativ prospectiv tip cohortă la utilizatoare de SIU (N = 61.448 femei), incidenţa perforaţiei a fost de 1,3 (95% IÎ: 1,1 – 1,6) la 1000 de inserări în întreg studiu tip cohortă; 1,4 (95% IÎ: 1,1 – 1,8) la 1000 inserări în studiul tip cohortă cu Mirena şi 1,1 (95% IÎ: 0,7 – 1,6) la 1000 inserări în studiul tip cohortă cu SIU pe bază de cupru.
Studiul a arătat că atât inserarea în timpul alăptării cât şi inserarea până la 36 de săptămâni de la naştere au fost asociate cu o creştere a riscului de perforaţie (vezi Tabel 1). Aceşti factori de risc au fost independenţi de tipul de SIU inserat.

Tabel 1: Incidenţa perforaţiei la 1000 inserări pentru întreg studiul tip cohortă, separat în funcţie de alăptare şi de intervalul dintre naştere şi inserare (femei multipare)

	Alăptare la momentul inserării	Fără alăptare la momentul inserării
Inserare ≤ 36 săptămâni după naştere	5,6 (95% IÎ 3,9-7,9; n=6047 inserări)	1,7 (95% IÎ 0,8-3,1; n=5927 inserări)
Inserare > 36 săptămâni după naştere	1,6 (95% IÎ 0,0-9,1; n=608 inserări)	0,7 (95% IÎ 0,5-1,1; n=41.910 inserări)

Riscul de perforaţii poate fi crescut la femeile cu uter retrovers fix.
Reexaminarea după inserare trebuie să urmeze recomandările menţionate mai sus la punctul "Examinarea/consult medical" care pot fi adaptate conform indicaţiei clinice la femeile care prezintă factori de risc de perforaţie.

- Sarcina ectopică
[…] Într-un studiu observaţional amplu comparativ prospectiv tip cohortă cu o perioadă de observaţie de 1 an, rata de sarcină ectopică cu Mirena a fost de 0,02%. În studiile clinice rata absolută de apariție a sarcinilor ectopice la utilizatoarele de Mirena a fost de aproximativ 0,1% pe an, comparativ cu 0,3-0,5% pe an în cazul femeilor care nu utilizează metode contraceptive.

- Pierderea firelor ghid
[…] Dacă nu pot fi localizate, trebuie luată în considerare posibilitatea expulzării sau a perforaţiei. Examinarea ecografică poate fi utilizată pentru a stabili poziţia corectă a sistemului.

4.8 Reacţii adverse
[…]

Aparatul, organul sau sistemul	Reacţii adverse foarte frecvente ≥ 1/10	Reacţii adverse frecvente≥ 1/100 la < 1/10	Reacţii adverse puţin frecvente≥1/1000 la < 1/100	Reacţii adverse rare≥1/10000 la <1/1000
Tulburări ale aparatului genital şi ale sânului				Perforaţie uterină*

^* Această frecvenţă se bazează pe studiile clinice care au exclus femeile care alăptează. Într-un studiu observaţional amplu comparativ prospectiv tip cohortă la utilizatoare de SIU, frecvenţa perforaţiei a fost rară la femeile care alăptau sau cărora le-a fost inserat într-un interval de până la 36 de săptămâni de la naştere (vezi pct. 4.4).

Jaydess 13,5 mg sistem cu cedare intrauterină

RCP

4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
[…]

Consult/examinare medicală
Înainte de inserţie, femeia trebuie informată asupra beneficiilor şi riscurilor Jaydess, inclusiv asupra semnelor şi simptomelor perforaţiei şi asupra riscului unei sarcini ectopice, vezi mai jos..

Perforaţia
Perforaţia sau penetrarea corpului uterin sau a colului uterin de către un sistem intrauterin, poate apărea, cel mai adesea în timpul inserţiei, deşi acest lucru nu poate fi observat uneori decât mai târziu şi poate reduce eficacitatea Jaydess. Respectivul sistem trebuie extras; intervenţia chirurgicală poate fi necesară.

Într-un studiu observaţional amplu comparativ prospectiv tip cohortă la utilizatoare de DIU (N = 61448 femei), incidenţa perforaţiei a fost de 1,3 (95% IÎ: 1,1 – 1,6) la 1000 de inserări în întreg studiu tip cohortă; 1,4 (95% IÎ: 1,1 – 1,8) la 1000 inserări în studiul tip cohortă cu un alt SIU-LNG şi 1,1 (95% IÎ: 0,7 – 1,6) la 1000 inserări în studiul tip cohortă cu DIU pe bază de cupru.

Studiul a arătat că atât inserarea în timpul alăptării cât şi inserarea până la 36 de săptămâni de la naştere au fost asociate cu o creştere a riscului de perforaţie (vezi Tabel 1). Aceşti factori de risc au fost independenţi de tipul de DIU inserat.

Tabel 1: Incidenţa perforaţiei la 1000 inserări pentru întreg studiul tip cohortă, separat în funcţie de alăptare şi de intervalul dintre naştere şi inserare (femei multipare)

	Alăptare la momentul inserării	Fără alăptare la momentul inserării
Inserare ≤ 36 săptămâni după naştere	5,6 (95% IÎ 3,9-7,9; n=6047 inserări)	1,7 (95% IÎ 0,8-3,1; n=5927 inserări)
Inserare > 36 săptămâni după naştere	1,6 (95% IÎ 0,0-9,1; n=608 inserări)	0,7 (95% IÎ 0,5-1,1; n=41.910 inserări)

Riscul de perforaţii poate fi crescut la femeile cu uter retrovers fix.
Reexaminarea după inserare trebuie să urmeze recomandările menţionate mai sus la punctul "Consult/examinare medicală " care pot fi adaptate conform indicaţiei clinice la femeile care prezintă factori de risc de perforaţie.

4.8Reacţii adverse

[…]

Aparate, sisteme şi organe	Foarte frecvente	Frecvente	Mai puţin frecvente	Rare
Tulburări ale aparatului genital şi sânului				Perforaţie uterină**

^** Aceasta frecvenţă se bazează pe studiile clinice care au exclus femeile care alăptează. Într-un studiu observaţional amplu comparativ prospectiv tip cohortă la utilizatoarele de alte SIU-LNG şi DIU pe bază de cupru, frecvenţa perforaţiei a fost „mai puţin frecventă” la femeile care alăptau sau cărora li s-a făcut o inserţie într-un interval de până la 36 de săptămâni de la naştere (vezi pct. 4.4).

NOUTATI!